Protections

1. Données de la réservation

Quel est le nom de l’agent de voyage ?

Quel est le nom du tour-opérateur ou de l’organisation de voyage (étrangère) ?

PO/Dossier/Numéro de la réservation ?

Rue, numéro et boîte

Code postal, localité et pays

E-mail

Téléphone

2. Données de l’assuré

Titre, prénom et nom

Date de naissance

Rue, numéro et boîte

Code postal, localité et pays

E-mail

Téléphone

Existe-t-il encore d’autres assurances qui couvrent ces coûts ?

3. Données de l’annulation

Nombre de personnes qui annulent ?

Quelle est la date de réservation du voyage ?

Quelle est la date de départ ?

Quand le voyage a-t-il été annulé ?

À combien s’élève le montant total du voyage ?
€
Quel est le montant des frais d’annulation ?
€

4. Raison de l’annulation

Premières constatations

Date de l’accident

Date du décès

Description plus détaillée

5. Personne à l’origine de l’annulation

Relation avec l’assuré

Titre, prénom et nom

Date de naissance

Est-il (A-t-il) été question d’une hospitalisation ?

De à

Dans le cas d’une annulation pour une raison médicale, l’adresse du patient pendant la convalescence si ce n’est PAS l’adresse de l’assuré

Rue, numéro et boîte

Code postal, localité et pays

6. Remboursement

À qui le remboursement peut-il être effectué ?

IBAN

BIC

7. Documents nécessaires

Pour le traitement d’une annulation, nous devons toujours recevoir les documents suivants :

Bon de commande/facture d’inscription
Facture d’annulation du tour-opérateur indiquant les frais d’annulation ou éventuellement les notes de remboursement de la compagnie aérienne, par exemple
Dans le cas de l’annulation pour raison médicale, le questionnaire médical dûment complété par le médecin (lien vers le questionnaire médical)
Pour toutes autres raisons, les pièces justificatives officielles

8. Déclaration finale

Souhaitez-vous déjà préciser le motif de l’annulation (nature de la maladie, circonstances de l’accident, motif du licenciement, …)?

Je déclare par la présente avoir répondu correctement et sincèrement aux questions de cette déclaration, ne pas avoir dissimulé de détails et fournir toute information complémentaire nécessaire au conseiller médical.

Je suis au courant du fait qu’en cas de renseignements et d’informations incorrects, tout droit à une indemnisation sera supprimé.

Dans le cadre de l’assurance « Assistance » ou « Annulation » pour raisons médicales, je déclare expressément consentir au traitement des données à caractère personnel relatives à ma santé par AG Insurance et ses mandataires aux fins de la gestion du sinistre susmentionné et au fait que ce traitement peut avoir lieu en dehors de la responsabilité d'un professionnel de la santé. J'ai été informé(e) de mon droit de retirer à tout moment mon consentement au traitement des données à caractère personnel relatives à ma santé. Je reconnais que, dans pareil cas, AG Insurance se trouverait dans l'impossibilité de réaliser les finalités auxquelles j'ai consenti et/ou de répondre à ma demande d'intervention.