Vérifiez une dernière fois toutes les données! Vous pourrez ensuite imprimer et envoyer la déclaration.
1. Données de la réservation
Quel est le nom de l’agent de voyage ?
Quel est le nom du tour-opérateur ou de l’organisation de voyage (étrangère) ?
PO/Dossier/Numéro de la réservation ?
Rue, numéro et boîte
Code postal, localité et pays
E-mail
Téléphone
2. Données de l’assuré
Titre, prénom et nom
Date de naissance
Rue, numéro et boîte
Code postal, localité et pays
E-mail
Téléphone
Existe-t-il encore d’autres assurances qui couvrent ces coûts ?
3. Données de l’annulation
Nombre de personnes qui annulent ?
Quelle est la date de réservation du voyage ?
Quelle est la date de départ ?
Quand le voyage a-t-il été annulé ?
À combien s’élève le montant total du voyage ?
€
Quel est le montant des frais d’annulation ?
€
4. Raison de l’annulation
Premières constatations
Date de l’accident
Date du décès
Description plus détaillée
5. Personne à l’origine de l’annulation
Relation avec l’assuré
Titre, prénom et nom
Date de naissance
Est-il (A-t-il) été question d’une hospitalisation ?
De à
Dans le cas d’une annulation pour une raison médicale, l’adresse du patient pendant la convalescence si ce n’est PAS l’adresse de l’assuré
Rue, numéro et boîte
Code postal, localité et pays
6. Remboursement
À qui le remboursement peut-il être effectué ?
IBAN
BIC
7. Documents nécessaires
Pour le traitement d’une annulation, nous devons toujours recevoir les documents suivants :
Bon de commande/facture d’inscription
Facture d’annulation du tour-opérateur indiquant les frais d’annulation ou éventuellement les notes de remboursement de la compagnie aérienne, par exemple
Dans le cas de l’annulation pour raison médicale, le questionnaire médical dûment complété par le médecin (lien vers le questionnaire médical )
Pour toutes autres raisons, les pièces justificatives officielles
8. Déclaration finale
Souhaitez-vous déjà préciser le motif de l’annulation (nature de la maladie, circonstances de l’accident, motif du licenciement, …)?
Je déclare par la présente avoir répondu correctement et sincèrement aux questions de cette déclaration, ne pas avoir dissimulé de détails et fournir toute information complémentaire nécessaire au conseiller médical.
Je suis au courant du fait qu’en cas de renseignements et d’informations incorrects, tout droit à une indemnisation sera supprimé.
Dans le cadre de l’assurance « Assistance » ou « Annulation » pour raisons médicales, je déclare expressément consentir au traitement des données à caractère personnel relatives à ma santé par AG Insurance et ses mandataires aux fins de la gestion du sinistre susmentionné et au fait que ce traitement peut avoir lieu en dehors de la responsabilité d'un professionnel de la santé. J'ai été informé(e) de mon droit de retirer à tout moment mon consentement au traitement des données à caractère personnel relatives à ma santé. Je reconnais que, dans pareil cas, AG Insurance se trouverait dans l'impossibilité de réaliser les finalités auxquelles j'ai consenti et/ou de répondre à ma demande d'intervention.